Việc điều trị Đái tháo đường trong những năm gần đây có nhiều tiến bộ với sự ra đời của nhiều loại thuốc và các phác đồ điều trị khác nhau. Trong đó, việc sử dụng Insulin rất phổ biến và là bắt buộc trong một số trường hợp. Insulin đã tạo nên một cuộc cách mạng trong việc điều trị bệnh Đái tháo đường. Hãy cùng Ngày Đầu Tiên tìm hiểu một số thông tin khái quát về các loại Insulin thường được sử dụng thông qua bài viết sau đây.

Các loại Insulin và cách dùng trong điều trị Đái tháo đường

1. Giới thiệu về lnsulin

Insulin là một hormone polypeptide được tổng hợp và tiết ra từ các tế bào beta của đảo tụy Langerhans. Tụy là một cơ quan đặc biệt trong cơ thể, khi vừa có chức năng nội tiết, vừa có chức năng ngoại tiết. Chức năng ngoại tiết của tụy là tiết ra các loại enzyme tiêu hóa như trypsinogen, chymotrypsinogen, lipase và amylase. Trong khi chức năng nội tiết là tiết ra các hormone như insulin, glucagon, somatostatin.

1. 1 Theo cấu trúc phân tử
  • Insulin người: được tổng hợp bằng phương pháp tái tổ hợp DNA, ít gây dị ứng và đề kháng do tự miễn và loạn dưỡng mô mỡ tại chỗ tiêm. Thuốc cũng có thể bảo quản ở nhiệt độ phòng < 30 độ C và có thể mang theo khi đi du lịch. Insulin người gồm insulin thường (regular insulin) và NPH (Neutral Protamine Hagedorn).
  • Insulin Analog: được tổng hợp bằng kỹ thuật tái tổ hợp DNA, nhưng có thay đổi cấu trúc bằng cách thay thế một vài acid amin hoặc gắn thêm chuỗi polypeptide để thay đổi dược tính.
lnsulin được chia làm hai loại theo cấu trúc phân tử gồm lnsulin người và lnsulin Analog
1.2 Theo cơ chế tác dụng
  • Insulin tác dụng nhanh, ngắn

Insulin người (regular insulin): là loại tinh thể insulin zinc hòa tan, tác dụng 30 phút sau khi tiêm dưới da và kéo dài 5-7 giờ với liều thường dùng, liều càng cao thời gian tác dụng càng kéo dài. Thuốc có thể truyền tĩnh mạch khi điều trị cấp cứu hôn mê do nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu máu, khi phẫu thuật.

Insulin Analog tác dụng nhanh, ngắn: hiện tại có 3 loại insulin analog tác dụng nhanh, ngắn là Aspart, Lispro và Glulisine

+ Insulin Aspart: thay thế proline ở vị trí B28 bằng aspartic acid

+ Insulin Lispro: proline ở vị trí B28 đổi chỗ với lysine ở vị trí B29

+ Insulin Glulisine: Asparagine ở vị trí B3 được thay thế bằng lysine và lysine ở vị trí B29 được thay thế bằng glutamic acid.

Insulin Analog ít có khuynh hướng tạo thành hexamer so với Insulin người. Sau khi tiêm dưới da, thuốc phân ly nhanh thành monomer và được hấp thu, đạt đỉnh tác dụng sau 1 giờ. Sự thay đổi cấu trúc này không ảnh hưởng đến việc gắn vào thụ thể Insulin. Ngoài ra, thời gian kéo dài tác dụng là khoảng 4 giờ và không thay đổi theo liều dùng. Do tác dụng nhanh của Insulin Analog, bệnh nhân cần lưu ý có đủ lượng carbohydrate trong phần đầu của bữa ăn .[7]

  • Insulin tác dụng trung bình, trung gian:

NPH (Neutral Protamine Hagedorn hoặc Isophane Insulin): thuốc có tác dụng kéo dài nhờ phối hợp 2 phần insulin zinc hòa tan với 1 phần protamine zinc insulin. Sau khi tiêm dưới da, thuốc bắt đầu tác dụng sau 2 – 4 giờ, đỉnh tác dụng sau 6-7 giờ và thời gian kéo dài khoảng 10-20 giờ. Người bệnh cần tiêm 2 lần một ngày để đạt hiệu quả kéo dài.

  • Insulin tác dụng chậm, kéo dài:

Insulin glargine: Asparagine ở vị trí A21 được thay thế bằng glycine và 2 phân tử asparagine được gắn thêm vào đầu tận carboxyl của chuỗi B. Insulin glargine là dung dịch trong, pH acid. Khi tiêm dưới da, thuốc sẽ lắng đọng thành các phân tử nhỏ và được phóng thích từ từ vào máu. Thuốc có tác dụng trong 24 giờ, không có đỉnh cao rõ rệt trong máu mà chỉ tạo một nồng độ insulin nền. Thuốc không được trộn lẫn với Insulin người.

– Insulin analog detemir: threonine ở vị trí B30 được lấy đi và chuổi acid béo C14 (tetradecanoic acid được gắn với lysine ở vị trí B29 bằng phản ứng acyl hóa). Thuốc kéo dài tác dụng 24 giờ và có thể tiêm dưới da 1-2 lần/ngày để tạo nồng độ insulin nền. Thuốc sử dụng được cho phụ nữ có thai.

Insulin degludec: là Insulin Analog, threonine ở vị trí B30 bị cắt bỏ và lysine ở vị trí B29 được gắn kết với hexdecanoic acid thông qua gamma-L-glutamyl. Trong dịch chứa có phenol và kẽm, insulin degludec ở dạng dihexamer. Khi tiêm dưới da, chúng kết hợp thành những chuỗi multihexamer rất lớn, gồm hàng ngàn dihexamer. Các chuỗi này phân tán rất chậm ở mô dưới ra và các phân tử insulin monomer và được phóng thích từ từ vào máu với nồng độ ổn định.

Thời gian bán hủy của thuốc là 25 giờ. Thuốc bắt đầu tác dụng 30 – 90 phút sau khi tiêm dưới da và kéo dài tác dụng hơn 42 giờ.

Insulin tác dụng chậm, kéo dài bao gồm glargine, detemir, degludec
  • Insulin trộn, hỗn hợp:

Insulin trộn sẵn gồm 2 loại tác dụng nhanh và tác dụng dài trong một lọ hoặc một bút tiêm. Thuốc sẽ có 2 đỉnh tác dụng, Insulin tác dụng nhanh để chuyển hóa carbohydrate trong bữa ăn. Trong khi Insulin tác dụng dài là để tạo nồng độ insulin nền giữa các bữa ăn. Hiện có các loại:

  • Insulin Mixtard 30: 70% insulin isophane/30% insulin hòa tan
  • Novomix 30: gồm 70% insulin aspart kết tinh với protamin/30% insulin aspart hòa tan
  • Ryzodeg: gồm 70% insulin degludec/30% insulin aspart
  • Humalog Mix 70/30: gồm 70% NPL(neutral protamine lispro)/30% Insulin Lispro
  • Humalog Mix 75/25: gồm 75% NPL(neutral protamine lispro)/25% Insulin Lispro
  • Humalog 50/50: gồm 50% NPL(neutral protamine lispro)/50% Insulin Lispro

2. Một số thông tin cần biết trước khi sử dụng Insulin

2.1 Ký hiệu và nồng độ insulin
  • Một lọ Insulin có 10ml, với các nồng độ khác nhau. Hiện trên thị trường có 2 loại là 40 IU/mL (U 40-một lọ 10ml có 400 đơn vị) và 100IU/ml (U100- một lọ 10ml có 1000 đơn vị). Chú ý phải dùng loại ống tiêm phù hợp với nồng độ thuốc: Insulin loại U40 phải dùng ống tiêm Insulin 1ml = 40 IU, Insulin U100 phải dùng ống tiêm 1ml=100IU.
  • WHO khuyến cáo nên chuẩn hóa về hàm lượng 100IU/ml để tránh trường hợp bệnh nhân dùng nhầm ống và kim tiêm dẫn tới các phản ứng không mong muốn.
  • Cách ghi hoạt lực của Insulin: Chuẩn quốc tế được xây dựng để xác định hoạt lực Insulin người, không bao gồm Insulin analog. Chỉ sử dụng đơn vị quốc tế (IU) để ghi hoạt lực Insulin người. Hoạt lực của insulin analog thường được ghi bằng đơn vị (U).
  • Liều Insulin khi tiêm tính theo đơn vị, không tính theo ml.
  • Hiện nay có loại bút tiêm Insulin cho Insulin người, Insulin analog, mỗi bút tiêm có 300 đơn vị Insulin.
Mỗi bút tiêm có 300 đơn vị Insulin
2.2 Bảo quản
  • Tốt nhất nên bảo quản ở nhiệt độ 2 – 8°C, Insulin sẽ giữ được tới khi hết hạn sử dụng. Nếu không có tủ lạnh, với ở nhiệt phòng < 30°C, Insulin sẽ giữ được 1 tháng mà không giảm tác dụng đối với các loại được sản xuất bằng phương pháp tái tổ hợp DNA.
  • Nếu insulin để ở nhiệt độ > 30°C sẽ bị giảm tác dụng. Luôn cố gắng giữ insulin trong môi trường thoáng mát, không tiếp xúc trực tiếp với ánh sáng mặt trời. Nếu dùng đá lạnh cần chú ý không được làm đông lạnh insulin. Không được để trong ngăn đá làm hỏng insulin.

3. Các loại Insulin hiện có tại Việt Nam

Insulin analog tác dụng nhanh, ngắn
– Aspart (Novo rapid)
– Lispro (Humalog rapid)
– Glulisine (Apidra)
Insulin người tác dụng nhanh, ngắn
Regular Insulin- Insulin thường
Insulin người tác dụng trung bình, trung gian
NPH Insulin
Insulin analog tác dụng chậm, kéo dài
– Insulin Glargine (Lantus U 100)
– Insulin Detemir (Levemir)
– Insulin Degludec (Tresiba)
Insulin trộn, hỗn hợp
– 70% insulin isophane/30% Insulin hòa tan (Insulin Mixtard 30)
– 70% NPL/30% Lispro (Humalog 70/30)
– 75% NPL/25% Lispro (Humalog 70/30)
– 50% NPL/50% Lispro (Humalog 50/50)
– 70% Insulin Aspart Protamine/30% Insulin Aspart hòa tan (Novomix 30)
– 70% insulin Degludec/30% insulin Aspart (Ryzodeg)
Bảng 8: Các loại Insulin hiện có tại Việt Nam

4. Cách sử dụng insulin

4.1 Một số lưu ý khi sử dụng
  • Insulin là thuốc có tác dụng hạ glucose huyết mạnh nhất. Không có giới hạn trong việc giảm HbA1c.
  • Không có giới hạn liều insulin.
  • Insulin chỉ được tiêm dưới da (ngoại trừ trường hợp cấp cứu), vị trí tiêm là ở bụng, phần trên cánh tay, đùi. Insulin được hấp thu thay đổi tùy tình trạng BN, vị trí tiêm.
  • Trường hợp cấp cứu hôn mê do nhiễm ceton acid, tăng áp lực thẩm thấu máu, lúc phẫu thuật, Regular insulin (Insulin thường) được sử dụng để truyền tĩnh mạch.
  • Dùng phối hợp với thuốc viên: liều khởi đầu của insulin nền (dùng insulin tác dụng trung bình hay tác dụng dài) là 0,1 – 0,2 đơn vị/kg cân nặng, tiêm dưới da vào buổi tối trước khi đi ngủ hoặc vào một giờ nhất định trong ngày.
  • Điều trị chỉ bằng insulin (ĐTĐ típ1 – ĐTĐ típ2) có biểu hiện thiếu hụt insulin nặng: liều khởi đầu insulin là: 0,25 – 0,5 đơn vị/kg cân nặng/ngày. Tổng liều Insulin chia thành 1/2 -1/3 dùng cho insulin nền (Glargine, Detemir hoặc NPH), phần còn lại chia tiêm trước 3 bữa ăn sáng, trưa, chiều (Regular insulin hoặc Aspart, Lispro, Glulisine).
  • Có thể dùng insulin trộn sẵn, thường insulin trộn sẵn tiêm 2 lần/ngày trước khi ăn sáng và chiều. Insulin trộn sẵn loại analog có thể tiêm 3 lần/ngày.
  • Điều chỉnh liều insulin mỗi 3-4 ngày.
4.2 Liều tiêm Insulin:[7]
  • Liều Insulin cần thiết ở những BN ĐTĐ týp 1 từ 0,5 – 1,0 đvị/kg cân nặng. Liều khởi đầu thường từ 0,4 – 0,5 đvị/kg/ngày. Liều thông thường 0,6UI/kg, tiêm dưới da 1 – 2 lần trong ngày. Sau đó căn cứ trên kết qủa ĐH tăng hoặc giảm liều insulin từ 1-2 đv /1 lần.
  • Liều insulin ở BN ĐTĐ type 2. Bắt đầu từ 0,2đv/kg/ngày. Thường  0,3 – 0,6 đv/kg/ngày.
  • Liều insulin nền 0,1-0,2 đv/kg

5. Tác dụng phụ

  • Hạ glucose huyết

Hạ glucose huyết là biến chứng thường gặp nhất khi tiêm insulin. Tình trạng này có thể gặp trong các trường hợp: tiêm quá liều insulin, bỏ bữa ăn hoặc ăn muộn sau tiêm insulin, vận động nhiều… [3]

Một số triệu chứng của hạ glucose huyết bao gồm: đói, bồn chồn, hoa mắt, vã mồ hôi, tay chân lạnh. Khi glucose huyết xuống đến khoảng 54 mg/dL (3 mmol/L) bệnh nhân thường có các triệu chứng cường giao cảm (tim đập nhanh, hồi hộp, đổ mồ hôi, lạnh run) và đối giao cảm (buồn nôn, đói). Nếu các triệu chứng này không được xử trí kịp thời, sẽ xuất hiện biểu hiện thần kinh như bứt rứt, lú lẫn, nhìn mờ, mệt mỏi, nhức đầu, nói khó, thậm chí hôn mê, kinh giật.

Tác dụng phụ của Insulin có thể gây mệt mỏi, nhức đầu, thậm chí hôn mê

Khi có biểu hiện thần kinh tự chủ, cần đo glucose huyết mao mạch ngay (nếu có máy) và ăn 1-2 viên đường (hoặc 1 miếng bánh ngọt hoặc 1 ly sữa…). Tốt nhất, bạn không nên chọn cách dùng insulin tích cực trong các trường hợp sau: không có khả năng tự theo dõi glucose huyết, nhiều bệnh đi kèm, biến chứng nặng (suy thận mạn giai đoạn cuối, tai biến mạch máu não…) .[6]

  • Hiện tượng Somogyi (tăng glucose huyết do phản ứng)

Hiện tượng này xảy ra do sử dụng quá liều insulin. Tại thời điểm quá liều insulin, cơ thể hạ glucose huyết làm phóng thích nhiều hormon điều hòa ngược (catecholamine, glucagon …) gây ra tăng glucose huyết phản ứng.

Hiện tượng này có thể xảy ra vào bất kì lúc nào trong ngày, nhưng thường là vào giữa đêm. Hiện tượng Somogyi có thể nhầm với thiếu liều Insulin. Cần giảm liều insulin khi có hiện tượng này.[5]

  • Dị ứng insulin: trường hợp này rất hiếm gặp với loại Insulin người tái tổ hợp DNA. [4]
  • Loạn dưỡng mô mỡ: teo mô mỡ hoặc phì đại mô mỡ. Phòng ngừa: luân chuyển vị trí tiêm.
  • Tăng cân

Tóm lại, liệu pháp Insulin là một phương pháp điều trị cơ bản của bệnh Đái tháo đường. Người bệnh cần sử dụng Insulin đúng cách và phát hiện sớm các tác dụng phụ kèm theo để việc sử dụng Insulin đạt hiệu quả tốt nhất. Đồng thời, sử dụng Insulin đúng chỉ định cũng ngăn ngừa các biến cố cũng như mang lại lợi ích lớn nhất cho người bệnh.

Nguồn tham khảo

1. American Diabetes Association, “Standards of Medical care in Diabetes 2012”, Diabetes care. 2012; vol 35; suppl 1: s4-s10

2. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị Đái tháo đường type 2 (Ban hành kèm theo Quyết định số 3319/QĐ-BYT  ngày 19 tháng 7 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế) .

3. David G. Gardner. Dolores Shoback, “Basic and Clinical endocrinology – 9th edition”, 2011

4. Deacon CF, “DPP-4 inhibitors in the treatment of type 2 diabetes: a comparative review”, Diabetes[1]  Obesity and Metabolism. 2011

5. American Diabetes Association, “Diagnosis and classification of diabetes mellitus”, Diabetes Care. 2010

6. Nguyễn Khoa Diệu Vân, “Bệnh học Nội khoa tập 2 : Hạ đường huyết”, Nhà xuất bản Y học 2015

7. Nguyễn Khoa Diệu Vân, “Bệnh học Nội khoa tập 2 : Đái tháo đường”, Nhà xuất bản Y học 2015